Con el futuro de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en duda, crece la evidencia de que ha salvado vidas.

Bonnie Sparks camina en una cinta de correr en Planet Fitness en Wayne, Michigan, el 4 de septiembre. (Brittany Greeson para The Washington Post)

Por Amy Goldstein 30 de septiembre a las 7:00 a.m.

DETROIT - Las personas pobres en Michigan con asma y diabetes fueron ingresadas en hospitales con menos frecuencia después de unirse a Medicaid en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Más de 25,000 fumadores de Ohio obtuvieron ayuda a través de la expansión de Medicaid del estado que los llevó a dejar de fumar. Y en todo el país, los pacientes con enfermedad renal avanzada que se sometieron a diálisis tenían más probabilidades de estar vivos un año después si vivían en un estado de expansión de Medicaid.

Tales hallazgos son parte de un mosaico emergente de evidencia de que, casi una década después de convertirse en una de las leyes de atención médica más polarizadoras en la historia de los EE. UU., La ACA está haciendo que algunos estadounidenses sean más saludables y tengan menos probabilidades de morir.

La evidencia se está acumulando justo cuando el futuro de ACA está, una vez más, siendo puesto en duda. La amenaza más inmediata surge de una demanda federal, presentada por un grupo de fiscales generales republicanos, que desafía la constitucionalidad de la ley. Un juez de primera instancia en Texas dictaminó a fines del año pasado que toda la ley es inválida, y se espera una opinión sobre el caso en cualquier momento del Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el 5 ° Circuito. El caso bien podría llevar a la ACA ante la Corte Suprema por tercera vez.

El presidente Trump ha desmantelado la mayor parte de la ley que su administración puede, al expandir la disponibilidad de planes de salud económicos y escasos que eluden las reglas de la ACA, por ejemplo, y recortando la ayuda federal para ayudar a las personas a inscribirse en la cobertura a través de los mercados de seguros de la ACA.

Y algunos candidatos presidenciales demócratas de 2020 sostienen que el país necesita reformas sanitarias de mayor alcance que las de la ACA, que piden un sistema financiado por el gobierno al que llaman Medicare para todos.

Los partidarios de la ACA no han aprovechado políticamente las señales de que la ley se está traduciendo en una mejor salud, al menos, todavía no.

Cuando el extenso estatuto de 2010 era nuevo, una pregunta central era si ayudaría a más personas a obtener una cobertura de salud asequible, según lo previsto.

Con cerca de 20 millones de estadounidenses ahora cubiertos a través de planes de salud privados en los mercados de seguros de la ACA o las expansiones de Medicaid, los investigadores se han centrado en una pregunta que no era un objetivo explícito de la ley: si alguien es más saludable como resultado.

PUBLICIDAD

Es difícil demostrar de manera concluyente que la ley ha marcado una diferencia en la salud de las personas, pero han surgido pruebas contundentes en los últimos años. En comparación con personas similares que tienen una cobertura estable a través de sus trabajos, las personas sin seguro previo que compraron planes de salud ACA con subsidios federales tuvieron un gran salto en la detección de la presión arterial alta y en la cantidad de recetas que surtieron, según un estudio de 2018 en el Revista Asuntos de Salud.

Y después de que la ley permitiera a los adultos jóvenes permanecer más tiempo en las pólizas de seguro de sus padres, menos de 19 a 25 años con asma no pudieron ver a un médico porque costó demasiado, según un análisis de los resultados de la encuesta publicado a principios de este año. por investigadores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Sparks ejercita sus caderas en una máquina de pesas en Planet Fitness. (Brittany Greeson para The Washington Post)

La mayor parte de la evidencia emergente se concentra en los efectos en la salud de unirse a Medicaid bajo la expansión de la ley del programa de red de seguridad. Medicaid es un foco de investigación atractivo porque una decisión de la Corte Suprema de 2012 le dio a cada estado la opción de ampliar la elegibilidad a las personas que son algo menos pobres, permitiendo comparaciones entre las tres docenas de estados que se han expandido y el resto que no. Además, las personas de bajos ingresos sin seguro tienen más probabilidades de tener problemas médicos acumulados que reciben tratamiento una vez que están cubiertos.

Michigan se ha convertido en un centro para comprender los efectos de la ACA en la salud porque los investigadores de la Universidad de Michigan han evaluado rigurosamente el Plan Healthy Michigan, ya que el estado llama a su expansión de Medicaid que cubre a unas 650,000 personas.

Cómo Trump está debilitando a Obamacare Las acciones de atención médica del presidente Trump podrían tener repercusiones en todos los mercados de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. (Video: Jenny Starrs / Foto: Jabin Botsford / The Washington Post)

Un estudio de 2017 comparó pacientes de cirugía cardíaca en Michigan y Virginia, que aún no habían expandido Medicaid en ese momento. Descubrió que aquellos que tuvieron derivaciones cardíacas u operaciones valvulares en Michigan tuvieron menos complicaciones después que las personas similares en Virginia, donde más no tenían seguro.

Una de cada tres mujeres de Michigan dijo que, después de unirse a Medicaid, podían obtener anticonceptivos más fácilmente. Y cuatro de cada 10 personas en Healthy Michigan con una condición de salud crónica, como presión arterial alta, un trastorno del estado de ánimo o enfermedad pulmonar crónica, se enteraron solo después de obtener la cobertura, según los resultados de la encuesta publicados el mes pasado.

En algunos vecindarios aquí en Detroit, las consecuencias para los pacientes y sus médicos son claras.

***

Bonnie Sparks, goteando sudor con una camiseta verde menta, llegó a la meta de la carrera / caminata de 5 km del centro de salud comunitario CHASS. Mientras caminaba penosamente por los últimos pasos, el director médico del centro, Richard Bryce, instó a los trabajadores y algunos estudiantes de medicina a caminar junto a ella en el calor de 97 grados, cantando su nombre. Entonces, Bryce envolvió a Sparks en un abrazo.

Sparks y Richard Bryce, el director médico del centro de salud comunitario CHASS en Detroit, posan para una foto después de la carrera / caminata de 5 km del centro en julio. (Mary Rosencrans)

Las chispas llegaron en el último de los 270 corredores y caminantes del evento a fines de julio en un vecindario del suroeste de Detroit repleto de lotes vacíos. Estaba a medio camino de Clark Park cuando el director ejecutivo del centro la encontró al final de la manada y le ofreció un aventón. "De ninguna manera", dijo Sparks, insistiendo en continuar bajo su propio poder.

El milagro fue que, a los 47 años, siguió el curso.

CHASS ha sido un refugio médico en el pueblo mexicano de Detroit durante medio siglo, ya que los disturbios de la ciudad llevaron a los hospitales a cerrar y a los médicos a trasladarse a los suburbios. Hace cinco años, cuando Bryce, un médico de familia, llegó y se hizo cargo de la atención de Sparks, pesaba más de 300 libras y no podía ir desde el estacionamiento de la clínica hasta la puerta de entrada sin ayuda. Había tenido su primer ataque al corazón a los 34 años. Su ansiedad era tan aguda que a menudo no podía salir de su departamento.

En un raro viaje familiar por carretera, a Daytona Beach, se metió en las aguas de Florida, donde las bacterias carnívoras infectaron una llaga abierta en su pierna derecha. De vuelta a casa, aterrizó en un hospital durante 3 semanas y media.

Durante 13 años, Sparks había trabajado para un contratista de defensa, NCI Information Systems, supervisando dos mesas de ayuda informática. Pero cuando la compañía perdió un contrato, su trabajo terminó a fines de 2010 y su seguro HMO desapareció.

Viviendo del desempleo, seguía tomando pastillas para la diabetes y la presión arterial alta porque podía obtener las recetas por $ 4 al mes a través de un descuento de Walmart. Pero no tenía los $ 300 al mes para pagar Plavix, un anticoagulante que necesitaba debido a un stent colocado en su corazón, por lo que se detuvo.

“Hablé con mi médico en ese momento. Le dije: "No puedo permitirme esto", recuerda Sparks. "Él dijo:" Podría tener otro ataque al corazón ".

"Y lo hice."

El segundo ataque al corazón, a principios de 2012, fue grave. Luego, sus médicos le dijeron que no debería trabajar. Ella solicitó Medicaid dos veces y recibió cartas de formulario que le decían que había sido rechazada porque no tenía menos de 21 años, estaba embarazada, era ciega o cuidaba a un niño.

Al año siguiente, apeló por escrito, luego solicitó una audiencia, pero un juez de derecho administrativo del estado concluyó que, aunque Sparks tenía un historial laboral sólido y problemas médicos significativos que le dificultaban el trabajo, no estaba técnicamente discapacitada. entonces no calificaba para el seguro.

"Me sentí abandonado", recuerda Sparks. "Casi me muero. Seguí pensando: "Estoy enfermo en este momento".

Así que Sparks no tenía seguro cuando su novio la llevó a la sala de emergencias por segunda vez en los días posteriores al viaje a Florida. Esta vez, le diagnosticaron la fascitis necrotizante carnívora. Estaba teniendo dificultad para respirar e insuficiencia renal debido a la infección y la colocaron en coma inducido médicamente la mayor parte de su tiempo en el Hospital Henry Ford.

Pero el día en que fue admitida, el 3 de abril de 2014, fue el tercer día en que el estado comenzó a aceptar solicitudes para el Plan Healthy Michigan. El 29 de abril, Sparks recibió una carta. Ella estaba asegurada.

Medicaid le pagó la factura del hospital de $ 132,000.

Desde entonces, los trabajadores sociales y un psicólogo la han ayudado a dejar su hábito de fumar y su ansiedad. Se reunió con un cirujano bariátrico para considerar un bypass gástrico pero, en ese momento, había comenzado a perder tanto peso al mejorar su dieta y caminar que decidió que no necesitaba la cirugía. Para agosto, ella había bajado a 234 libras.

Despierta tiendas de alimentos más saludables en un Kroger en Westland, Mich. (Brittany Greeson para The Washington Post)

Sparks tiene un endocrinólogo para su diabetes. Un cardiólogo aprobó un cateterismo cuando tenía más dolores en el pecho e insertó stents adicionales. Y ella tiene un obstetra / ginecólogo que trató sus fibromas cada vez más graves y, cuando se volvieron demasiado graves, se aseguró de que le hicieran una histerectomía.

Bryce, quien llegó a CHASS en el momento de la infección de Sparks, dice que era como muchos pacientes enfermos y sin seguro que pueden obtener atención primaria a través del centro de salud pero tienen problemas para encontrar especialistas médicos dispuestos a tratarlos.

Si no fuera por el plan de salud que tiene a través de Healthy Michigan y Medicare, que ha tenido desde que el estado finalmente la clasificó como discapacitada, Sparks dijo: "Estaría muerta o me arruinaría financieramente".

En el lado este de Detroit, la parte de la ciudad donde la pobreza y la enfermedad son más comunes y la esperanza de vida es más corta, Healthy Michigan ha transformado la vida de los pacientes en el Mercy Primary Care Center. Al igual que Sparks, David Brown dice que, sin él, “probablemente no estaría aquí. Hubiera tenido un ataque al corazón y muriera ".

David Brown, luego de un chequeo de rutina en el Mercy Primary Care Center en Detroit el 4 de septiembre (Brittany Greeson para The Washington Post)

Antes de que Medicaid se expandiera, todos los pacientes de Mercy no tenían seguro. Ahora, a los 55 años, Brown se encuentra entre la mitad de la clínica cubierta por Healthy Michigan.

Justo después de ser despedido en 2007 de un trabajo en el condado de Wayne, conduciendo camiones y cargadores frontales en el aeropuerto, comenzó a tener hechizos en los que su pecho estaba apretado, su cabeza giraba. Finalmente, un amigo lo llevó a una sala de emergencias. Le recetaron descanso y le ordenaron que hiciera un seguimiento con su médico de atención primaria. Excepto que no tenía uno.

Durante los años siguientes, los hechizos venían más a menudo, y él iba a las salas de emergencias de la ciudad, mareado y con dolores de cabeza, dos o tres veces al mes. Cuando aparecieron los billetes, los guardó, sin pagar, en las cajas de plástico marrón donde guarda los archivos.

No recuerda que nadie le haya revisado el azúcar en la sangre, a pesar de que sus comidas favoritas eran pollo frito, Burger King, donas de canela, leche con chocolate y, especialmente, barras de Snickers.

Finalmente, durante una visita a la sala de emergencias, alguien mencionó que podría ser diabético límite.

Cuando finalmente escuchó sobre Mercy y fue diagnosticada con diabetes por Pamela Williams, médica del personal, Brown recuerda: “comenzó a decirme qué podía pasar: amputación, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca. Pensé: "¿Podría perder mi pie, mi mano?", Nunca había oído hablar de algo así ".

La Dra. Pamela Williams hace preguntas de rutina durante una cita para Brown en el Mercy Primary Care Center. (Brittany Greeson para The Washington Post)

Con una dieta mediterránea, Brown, también un pastor con licencia que brinda asesoramiento en línea, ha pasado de 340 libras a 215. Su azúcar en la sangre ha estado bajo control en los últimos años.

"Pero desafortunadamente, el daño se hizo cuando no tenía seguro", dice Williams.

Con la cobertura de Healthy Michigan, Brown ve a un nefrólogo para su enfermedad renal crónica, un cardiólogo para su insuficiencia cardíaca congestiva, un oftalmólogo para daño ocular, todos los efectos posteriores de los años que no sabía que tenía diabetes fuera de control.

Brown ahora tiene tres stents en su corazón, incluido uno nuevo este verano después de una angioplastia con balón para abrir una arteria obstruida. Toma medicamentos que, si tuviera que pagar al por menor, le costarían alrededor de $ 2,400 por mes.

"Estas cosas no estaban disponibles para mí sin seguro", dice Brown. "Estoy agradecido por ello".

****

Comprender las formas en que la ACA ha afectado la salud de los estadounidenses es un trabajo en progreso. En los primeros años de la ley, los resultados fueron mixtos, pero los signos de mejoras se han acelerado últimamente, ya que las personas sin seguro antes ahora tienen más años de cobertura, lo que brinda a los investigadores mejores datos para estudiar.

Es demasiado pronto para saber si los patrones podrían revertirse con los nuevos datos de la Oficina del Censo de los EE. UU. Que muestran que la tasa de personas sin seguro aumentó significativamente el año pasado por primera vez desde que existe la ACA.

Los hallazgos que existen no son perfectos. Un documento de la Oficina Nacional de Investigación Económica en julio, que analizó las muertes por todas las causas entre adultos de entre 50 y 60 años, descubrió que morir en un año dado ha sido significativamente menos común en los estados que expandieron Medicaid. El periódico dijo que quizás 15.600 muertes podrían haberse evitado si la expansión hubiera sido en todo el país, pero advirtió que es una estimación aproximada en parte porque el estudio no pudo analizar específicamente a las personas que se inscribieron en Medicaid.

Del mismo modo, un estudio realizado el año pasado descubrió que las muertes infantiles, especialmente entre los bebés negros, estaban disminuyendo más rápidamente en partes del país que habían expandido Medicaid. Pero el estudio no distingue a las familias que obtuvieron cobertura a través de las expansiones de ACA.

El trabajo de la Universidad de Michigan, incluidas las tendencias en las estadías en el hospital para cuatro enfermedades crónicas principales, pudo centrarse específicamente en las personas que se habían unido a Healthy Michigan. Descubrió que desde el primer año en el programa hasta el segundo, las hospitalizaciones por asma se redujeron a la mitad y también disminuyeron por complicaciones de la diabetes. Pero las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca se hicieron más comunes. Los investigadores aún no han observado los patrones durante años adicionales.

Aun así, John Ayanian, director del Instituto de Políticas e Innovación en Salud de la Universidad de Michigan, dijo que "el peso de la evidencia está en el lado positivo".